Местнопластические операции

Источник: Заусаев В.И., Наумов П.В., Новоселов Р.Д. и др. Хирургическая стоматология. - М.: Медицина, 1981, 544с., илл.

Заимствование тканей по соседству с дефектом относится к местно пластическим операциям. Научные обоснования применения данного метода появляются к сер. XIX в., тогда как сами операции стали проводить намного раньше.

Местнопластические операции подразделяют на три вида:

1. Иссечение измененной ткани с последующим сближением краев раны (применяют при устранении грубых рубцов, поверхностных опухолей, длительно не заживающих язвах);

   ---

2. Рассечение тканей и раздвигание краев раны

   ---

3. Перемещение тканей на питающей ножке:

При этом меняется взаиморасположение тканей, сближаются и раздвигаются края раны. В этих случаях используют в основном лоскуты, имеющие треугольную форму (Z- или N-образная пластика). Для удобства планирования размечают равнобедренные треугольники. В связи с треугольной формой перемешаемых лоскутов А. А. Лимберг предложил называть ее пластикой встречными треугольными лоскутами. Встречные треугольные лоскуты образуют проведением трех разрезов на коже — одного среднего и двух боковых. Все три разреза должны быть равными. После отслойки кожных треугольных лоскутов с соответствующим количеством жировой клетчатки их взаимно меняют местами:
что приводит к ряду изменений на поверхности кожи, их можно успешно использовать в пластических целях. Эти изменения касаются перемещений тканей, смены краев раны, образования кожных складок (конусов) и, наконец, удлинения и укорочения размеров участка тканей. Образование кожных складок (конусов) связано с тем, что при перемещении треугольников углы закрываются и раскрываются. На месте закрывающегося угла образуется стоящий конус, а на месте раскрывающегося угла — лежащий конус:
Чем больше углы выкроенных лоскутов, тем резче выражены конусовидные образования на поверхности кожи. Однако в силу растяжимости и сократимости кожи конусовидные образования появляются только при закрывании и раскрывании больших углов (больше 80—90°). Как правило, конусы появляются тогда, когда полностью использованы физиологические запасы растяжимости и сократимости кожи. Конусовидные образования используются при пластике для возмещения тех или иных выпуклостей на поверхности кожи, утраченных в результате рубцовой деформации. Применение встречных треугольных лоскутов обеспечивает смену краев раны, что позволяет после иссечения рубца или язвы рассредоточить патологически измененные ткани и сшить рубцовый край раны со здоровым краем. Такое рассредоточение измененных тканей значительно улучшает заживление раны. На этом принципе основано закрытие неполных слюнных свищей. При планировании направления и длины разрезов кожи треугольные лоскуты следует превратить с помощью пунктирных линий в ромб. Ромб имеет две диагонали — короткую, которая будет представлена средним разрезом, и длинную — образованную прямой, соединяющей вершины боковых разрезов. При перемещении треугольных лоскутов произойдет взаимная смена диагоналей — на место короткой диагонали встанет длинная и на место длинной короткая:
Таким образом, в направлении короткой диагонали (среднего разреза) произойдет удлинение.

При пластике встречными треугольными лоскутами разрезы необходимо производить таким образом, чтобы средний разрез в области короткой диагонали соответствовал направлению наибольшего рубцевого укорочения или тому направлению, в котором необходимо получить удлинение. Величина продольного удлинения определяется коэффициентами, представляющими собой отношение длинной диагонали к короткой:
где К — коэффициент продольного удлинения, б — длинная диагональ, а — короткая диагональ. Зная коэффициент продольного удлинения и размер среднего разреза, можно определить величину длинной диагонали по формуле: б = К * а. Истинная величина прироста длины определяется разностью между длинной и короткой диагоналями.

Если треугольные лоскуты будут взятые одинаковыми углами (симметричные фигуры), то все изменения на поверхности кожи при встречном обмене будут равномерными.

Изменение размеров тканей в треугольных фигурах с одинаковыми углами распределится равномерно на каждой стороне фигур. При этом следует отметить, что величина прироста и укорочения тканей будут равными. Распределение кожных складок (конусов) будет также равномерным, т. е. образуется два одинаковых стоящих и два одинаковых лежащих конуса. Объем движений треугольных лоскутов в симметричных фигурах будет одинаковым. Применение симметричных фигур показано в тех случаях, когда ткани имеют одинаковую подвижность и обладают равномерной пластичностью. Симметричные фигуры с малыми углами в основном применяют для простого перемещения тканей, когда по плану операции увеличения длины не требуется.

При перемещении фигур треугольных лоскутов с разными углами (несимметричные фигуры) все явления на поверхности кожи будут неравномерными. Конусовидные образования будут более выражены на стороне малого, наиболее подвижного лоскута, где произойдет закрывание и раскрывание больших углов. Основной прирост удлинения будет у основания фигуры с малым углом:

Несимметричные треугольные лоскуты применяют в тех случаях, когда необходимо получить односторонне удлинение или устранить смещение свободных краев естественных отверстий на лице. Иногда с целью более равномерного рассредоточения убыли ширины тканей применяют несколько треугольных лоскутов.